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日本自助旅遊中毒者
#中國提早中止的瑞德西韋臨床試驗
#是證明了瑞德西韋無效 #還是證明了類固醇有害？
今天還欠一篇Lancet，就是WHO洩漏，中國那個提早中止，說瑞德西韋沒效的臨床試驗。這篇比較長，我全部消化完可能要明天早上了。先和大家說抱歉！
但我剛剛第一次讀完，發現一件詭異的事情。為什麼他們用了這麼多類固醇呀.....
1.有高達三分之二（65，68%）的人用了類固醇，平均使用9~10天
2.台灣和美國目前的新冠治療指引，都不建議常規使用類固醇。主因是因為病毒碰到類固醇學理上可能繁殖的更快，而根據之前病毒性肺炎的經驗，都不建議使用類固醇。以下是之前的研究發現：
SARS：不會增加存活率，但可能產生併發症，延緩病毒清除。
流感：死亡和續發感染的風險更高。
MERS：不會增加存活率，但延緩下呼吸道病毒清除。
3.美國感染症醫學會在類固醇的使用一節，有提到中國會廣泛使用類固醇來預防進展為急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。但目前實證醫學沒有確認支持這件事。
4.作者在文中討論部分，提及本研究的限制，也有承認他們的病人中頻繁的使用類固醇可能會促進病毒繁殖，就像在SARS和MERS中觀察到的。雖然那些研究只是報導到延長偵測到病毒的RNA，而不是活的有感染力的病毒。
The frequent use of corticosteroids in our patient group might have promoted viral replication, as observed in SARS and MERS, although these studies only reported prolongation of the detection of viral RNA, not infectious virus.
5.我相信全世界其他國家，應該用類固醇的比例沒有這麼高。早上提的ACTT trial 還有SIMPLE trial，等詳細資料出來，希望能有用類固醇的資料。這兩個臨床試驗用瑞德西韋組28天死亡率都是8~11%左右，中國這篇則是14%。
我初步的感想是，這篇用了這麼多類固醇，高達三分之二，有可能嚴重的影響對實驗藥物效果和安全性的觀察。甚至可以解讀為，#本篇研究可能間接證實類固醇在新冠治療是有害的。作者在第四點的辯護不夠，應該要把沒有類固醇和有用類固醇的案例也分析看看。不過當然這兩組很可能基本的疾病嚴重度就不同，也看不出所以然。
另外，這篇的治療組和對照組，還有許多基本的條件是不對等的。治療組有幾個不利因素：大於10天才治療的比例稍高（54和40%之比），高血壓糖尿病冠狀動脈心臟病的人較多。
詳細我明天再寫吧。但已經可以寫結論了。
一句話講完。#我對瑞德西韋的療效是樂觀看待的！
最好早些使用，開始症狀前10天內。不要到重症才使用。另外可能用5天的療程就夠了。要小心肝功能異常的副作用。
就這樣了，大家晚安！
瑞德西韋 remdesivir 新冠治療臨床試驗懶人包
https://linshibi.com/p=36382
日本自助旅遊中毒者
#解析瑞德西韋在中國提前中止的臨床試驗
之前WHO不小心洩漏的瑞德西韋在中國進行的那個提前中止的臨床試驗，已經正式發表在Lancet。（連結在留言中）
收案237名重症患者，158人使用瑞德西韋，79人為對照組。
執行地點：中國湖北省的10家醫院
臨床試驗驗設計：隨機雙盲有安慰劑對照組 randomized, double-blind, placebo-controlled trial
收案條件：發病12天內，胸部影像上有肺炎，血氧小於94%
Lung involvement confirmed with chest imaging
Hospitalized with a SaO2/SPO2≤94% on room air or Pa02/Fi02 ratio <300mgHg
≤12 days since illness onset
治療組：注射瑞德西韋10天。
對照組：注射安慰劑10天。
主要療效指標（primary endpoint）：康復時間，定義：住院患者進步到下降2分的天數。
根據臨床狀態給予 1~6 的不同分數，包括死亡6分，住加護病房需要呼吸器或ECMO 5分，住院需要非侵襲式呼吸器 4分，住院需要氧氣 3分，住院不需氧氣2分，出院1分。
收案時間：2020年2月6日～3月12日
結果：
1.總計收案237名重症患者，以2:1的比例隨機分派組別，158人使用瑞德西韋，79人為對照組給予安慰劑。
2.治療組和對照組，有些基本的條件是不對等的。原本有慢性病包括高血壓的比例（46%，38%），糖尿病的比例（25%，21%），冠狀動脈心臟病的比例（9%，3%），似乎都是治療組稍高。
3.治療組大於10天才治療的比例稍高（54和40%之比）。對於同時用藥沒有多加限制，病患可以用其餘有機會有效的抗病毒藥物，包括抗愛滋病毒用藥 lopinavir–ritonavir，干擾素，也允許使用類固醇。兩組使用干擾素的比例（29%，38%），使用抗愛滋病毒用藥的比例（28%，29%），還有使用類固醇的比例（65%，68%）差不多。
4.用瑞德西韋患者康復時間為21天、死亡率14%，而對照組使用安慰劑平均康復時間為23天、死亡率13％。瑞德西韋沒有顯著縮短康復時間 (hazard ratio 1·23 [95% CI 0·87–1·75])，兩組28日死亡率也差不多。
5.在接受治療時症狀出現小於10天的患者群中，瑞德西韋組的康復時間快於安慰劑組，但沒達到統計學意義 (hazard ratio 1·52 [0·95–2·43])。此案宣稱因為後來收不到案，由於收案數不足就結束了，是否早期治療能有好處，這還需要更大規模的研究來確認。
6.副作用方面，瑞德西韋組有102人 (66%) 有報告副作用發生，對照組則有50人 (64%)。瑞德西韋組有18人 (12%) 因為副作用而提早停藥，對照組則有4人 (5%)。瑞德西韋組中有高達7人 (5%)是因為發生了呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症候群（ARDS）而停藥。
04b解讀：
1.這篇的治療組和對照組，有許多基本的條件是不對等的，有可能影響結果。治療組有幾個不利因素：大於10天才治療的比例稍高（54和40%之比），高血壓糖尿病冠狀動脈心臟病的人較多。
2.有高達三分之二（65，68%）的人用了類固醇，平均使用9~10天
3.台灣和美國目前的新冠治療指引，都不建議常規使用類固醇。主因是因為病毒碰到類固醇學理上可能繁殖的更快，而根據之前病毒性肺炎的經驗，都不建議使用類固醇。以下是台灣治療上所描述之前的研究發現：
SARS：不會增加存活率，但可能產生併發症，延緩病毒清除。
流感：死亡和續發感染的風險更高。
MERS：不會增加存活率，但延緩下呼吸道病毒清除。
4.美國感染症醫學會的新冠治療指引在類固醇的使用一節，有提到中國會廣泛使用類固醇來預防進展為急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。但目前的四篇研究中，有種種問題，無法下確切結論。此外根據SARS和MERS的15篇研究經驗，並無法證明使用類固醇的好處，反而可能會讓病毒清除被延緩。（在胸腔科領域，比較多的證據是在ARDS後，預防之後會發生的肺纖維化）
5.作者在文中討論部分，提及本研究的限制，也有承認他們的病人中頻繁的使用類固醇可能會促進病毒繁殖，就像在SARS和MERS中觀察到的。雖然那些研究只是報導到延長偵測到病毒的RNA，而不是活的有感染力的病毒。
6.我相信全世界其他國家，應該用類固醇的比例沒有這麼高。前面提的ACTT trial 還有SIMPLE trial，目前僅有新聞稿，等詳細資料出來，希望也會有用類固醇比例的資料。這兩個臨床試驗用瑞德西韋組28天死亡率都是8~11%左右，中國這篇則是14%。
7.瑞德西韋組有18人 (12%) 因為副作用而提早停藥，對照組則有4人 (5%)。但詳細審視，瑞德西韋組中有高達7人 (5%)是因為發生了呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症候群（ARDS）而停藥。對照組則僅有1人 (1%)。但這我不明白，在用藥中呼吸衰竭可能是表示此藥治療無效而停用，不應該視為這是藥物造成的副作用。且這是一個目前還沒有確認治療的疾病，正在測試藥物的效果，就算發生了呼吸衰竭，為何不繼續用藥下去？因為也沒有別的藥可以換呀。
我初步的感想是，這篇用了這麼多類固醇，高達三分之二，有可能嚴重的影響對實驗藥物效果和安全性的觀察。甚至可以解讀為，本篇研究可能間接證實類固醇在新冠治療是有害的。作者在第5點的辯護不夠，應該要把沒有類固醇和有用類固醇的案例也分析看看。不過當然這兩組很可能基本的疾病嚴重度就不同，也看不出所以然。
這個臨床試驗由於提早結束，又有以上的問題，所以難以解讀。不能說瑞德西韋有效，也無法說瑞德西韋沒效。
要強調的是，此試驗不是因為瑞德西韋看來沒效提早中止的。他是因為收不到新案才中止的。
林凱鈞
不論心情好還是心情壞，又或是用餐之後，總想來點甜食......這到底是為什麼呢？原因就在於，吃「糖」會讓人開心啊！
這是真的！內科專科劉漢文醫師曾指出「當攝入糖後，會促使大腦分泌多巴胺，使大腦產生愉快的感受，而如此美好的回饋作用，更讓人越發喜愛甜食」。人類的舌頭與口腔中，佈滿了由不計其數的味覺細胞所構成的味蕾，當吃進甜食，糖份便會誘使舌上的甜味接收器啟動，傳遞大腦皮質向大腦內發出獎賞信號。再進一步說明，也就是吃甜食後，大腦中的多巴胺神經元就會分泌多巴胺，這是能讓人感到愉悅與幸福感的物質。因此，許多人才會對於甜食，總是毫無抵抗能力！
早在兩千多年前，東方飲食文化中，即有用「飴」的紀錄。在當時「飴」指的是麥芽糖。在古代，「糖」是貴族才能享用的上等奢侈品；而時序至今，糖已成為稀鬆平常的調味料。生活中常見的食用糖，指的是「蔗糖」，依據純度的由高至低可分為：冰糖(99.9%)、白砂糖(99.5%)、綿白糖(97.9%)和赤砂糖(亦稱紅糖或黑糖，89%)。世界衛生組織WHO曾建議，每日攝取糖量應在總熱量5%以下，也就是不宜超過25公克(6茶匙)，以免肥胖症、蛀牙、糖尿病、心血管疾病等文明病上身
「糖」對人體而言，若適量補充，除了心情會暫時變好之外，對於避免血糖過低、脫水、虛脫，也有一定的助益。但吃糖容易上癮，一不小心就會超標，過量的糖份便會在體內轉換成脂肪，提高罹患代謝症候群風險，使思緒運作遲緩，進而使工作或生活品質受到牽連，且幸福感過後，常伴隨而來的是焦慮與失落，易呈現令人不安的精神狀態。「糖」更是誘發多種疾病的源頭，像是糖尿病、高血壓、動脈硬化、過敏、多種癌變、臟腑發炎與衰老等，甚至還可能因此招致失智症發生！如今社會進步安逸，能生活無虞且三餐溫飽，但也有人為了滿足口腹之慾，反而出現營養過剩現象，讓健康亮起紅燈！因此，若想擁有健康，就要理性避瘋糖！以下匯集「9種健康代糖」我們一起來好好認識！若想嚐點甜頭又不傷身，那就善用代糖來妝點美味吧！
❶椰糖
由椰子花汁液萃取出的糖份，是東南亞國家主要的食用糖。因其升糖指數相較於其他糖類低，近年在歐美興起以椰糖取代傳統糖類的健康趨勢。且無經過繁複的加工過程，因此能保留16種豐富氨基酸，像是谷氨酸能補充維持腦部功能所需的神經傳遞質；天冬氨酸可促進新陳代謝、抗憂鬱；蘇氨酸則可維持蛋白質平衡；絲氨酸是對腦神經系統功能有助益
❷菊糖
亦稱菊苣纖維或菊粉，經美國FDA 認可為可溶性纖維，存在於植物的細胞中。菊糖是一種天然的多醣體，由許多種植物製造，被認為是一種可溶性纖維。其在消化道中，可作為細菌的食物，進而維持腸道益生菌健全。且通過腸胃時，不會被人體吸收，並可幫助腸道蠕動，讓食物快速從腸道通過，以減少熱量吸收。而其排出人體時，還能一併把週邊食渣帶離，進而改善便祕。菊糖(Inulin)與甜菊糖(Stevioside, Stevia)是不同物質
❸木寡糖
又稱木聚寡糖、低聚木糖，係指由2~10個木糖以糖苷鍵連接而成之寡糖的總稱，是近年來新發現具有益生性的一種低消化性寡糖。木寡醣較果寡醣具有強抗酸性、耐熱性及安定性，實驗結果顯示於pH值2~10之飲料中，或置於100℃ 下，木寡醣仍安定，對於一般食品加工上更適於飲料、烘焙等食品
❹果寡糖
是以蔗糖為原料經酵素加工而成的大分子醣類，難被人體吸收利用，又具水溶性纖維素特性，且無熱量負擔。一般市面常見是以果寡糖糖漿作代糖販售，其甜度約落在砂糖的30~50%。能有助雙叉桿菌及嗜酸桿菌等腸內益菌的繁殖，抑制壞細菌增生，幫助排便，可提供腸道有益菌所需養分，亦有助比菲德氏等有益菌生長，以維護腸道健康，而增強抵抗力
❺甜菊糖
亦稱為甜菊素、甜菊醣苷，是從菊科草本植物甜葉菊(又稱甜菊葉)中提煉出的糖苷。最早由南美洲先民開始應用，具高甜度、低熱量特點，且甜度是蔗糖的近300倍，熱量卻只有蔗糖的1/300，其對熱穩定，且不引起血糖波動，被作為食品甜味劑使用
依照低至高的加工的程度，又可分為三種狀態
1.綠葉甜菊葉(Green leaf stevia)
2.甜菊葉提取物 (Stevia extracts)
3.甜菊葉甜味劑 (Altered stevia)
❻木糖醇
木糖醇是常從白樺樹、玉米芯、甘蔗渣等植物中提取出來的一種天然植物性代糖。在口腔中會產生清涼的口感。木糖醇難以被口腔中的細菌分解產生酸性物質，因此不易引起蛀牙，所以常被應用在口香糖、牙膏、漱口水、糖果等。木糖醇食用後仍會產生熱量，熱量比蔗糖略低，約1克有2.4大卡，甜度則與蔗糖相當(約為蔗糖的90%)，其對血糖影響較低，所以也被糖友納入使用。成人一天攝取不超過90克，單次攝取不宜超過50克(兒童建議攝取量約為15克內)。但對狗具毒性，因此毛主人務必當心
❼甘露糖醇
又稱木蜜醇，是一種白色結晶固體，外觀與甜味如同蔗糖。屬於己六醇，為脫水劑的一種，可作為利尿劑，也可作為甜味劑。1公克可產生2大卡熱量，甜度約為蔗糖的70%，常用於無糖糖果或果醬，麥芽糖、口香糖之防粘劑
❽山梨糖醇
山梨糖醇亦稱山梨醇，是一種天然的植物甜味劑，口感具清新感，常被用於製造口香糖或無糖糖果。熱量每1克約2.6大卡(約蔗糖的65%)，甜度則約蔗糖的一半。代謝時不需要胰島素即可直接進入細胞，不易引起血糖上升，但建議每日攝取上限為50公克內
❾赤藻糖醇
是存在於葡萄、梨子、醬油、味噌、清酒等發酵食品中的天然糖醇。約為蔗糖70%的糖度。不含熱量，亦不造成蛀牙。不會使血糖或是胰島素上升，也不造成腸胃不適，因在小腸就被吸收了，不會送至大腸。可高溫烹調，適合烘焙，但大量使用易產生些微涼涼的後味，若遇此情況，可磨粉或減量試試
✴️代糖是什麼
代糖意即糖的替代品，又稱甜味劑。可用來增加食物的甜味，其熱量相對低，可降低對血糖上升之幅度。因不含碳水化合物，所以不會影響血糖水平，可增添食物甜味，亦適合糖友應用。又因其熱量近乎零，過重者亦適合食用，以減少熱量攝取。代糖主要分為二類，分別是營養性的甜味劑(可產生熱量)及非營養性的甜味劑(無熱量）
➡️營養性的甜味劑：
食用後會產生熱量，但每公克產生的熱量比蔗糖低。例如：山梨醇、甘露醇、木糖醇、赤藻糖醇、葡萄糖、果糖、蔗糖、麥芽糖、椰糖、菊糖等等
➡️非營養性的甜味劑：
食用後不會產生熱量，又稱為「人工甘味劑」。目前美國食品藥物管理局(FDA)已核准使用的非營養性的甜味劑有：阿斯巴甜、糖精、醋磺內酯鉀、蔗糖素、甜菊精、甘草素、索馬甜、甜精等等。飲用含人工甜味劑的飲料，會改變腸道內的環境，影響腸道內微生物的生存。美國心臟病協會(American Heart Association)的研究指出，攝取過多人工甜味劑會增加中風以及冠狀動脈心臟病的風險
✴️代糖停看聽
⚠️因果寡糖難消化，多食易引起腹脹、腹瀉情況，一天建議最多攝取約28公克內為宜
⚠️果寡糖攝取後血糖值不會增高，也不刺激胰島素的分泌，因此糖友可適量攝取，以增添用餐風味
⚠️阿斯巴甜是由笨丙胺酸和天門冬胺酸構成，甜度是蔗糖的200倍，少量即富甜味且熱量少，但其不耐熱，加熱便失去甜味。用量為每人每公斤體重攝取不超過50公克，例如60公斤的成年人每天攝取不超過3000公克。攝入阿斯巴甜是安全的，而糖友適量攝入阿斯巴甜對血糖無大影響，但仍應以主治醫師指示下食用為宜
⚠️代糖的種類及產品繁多，應注意不用於低血糖治療，並注意是否可高溫烹調及每日食用量。如山梨醇，若一日攝取大於10公克就可能腹瀉，一般代糖則掌握不超過50公克。而代糖食品雖熱量較低，但其熱量仍不可小覷，仍需掌握食用量，以免造成身體負擔或傷害。特殊體質或病況者，更應事先諮詢專業醫生後，再行食用為宜
⚠️木糖醇與木寡糖相同嗎？
木糖醇(xylitol)與木寡糖 (xylooligosaccharide)是不同物質。木糖醇是木糖經醇化而成的單醣，具抑菌性，可弱化口腔酸化的細菌孳生，而達到防蛀牙作用，亦可作為食物防腐劑。木寡糖是人體有益菌代謝時所需之碳源，像是雙歧桿菌對其利用率就很高。雖能不受壞菌影響，但並無預防蛀牙之作用。而兩者都因不造成血糖波動，所以糖友可適量應用
#凱鈞有食力
#9種健康代糖
臨床筆記
素食老人血中維生素B12不足的比率為28.1%，高同半胱胺酸盛行率為30.5%；維生素B12攝取不足可能是造成素食老人同半胱胺酸濃度上升的重要因素。
而2013-2016年國民營養健康狀況變遷調查發現，國人血中維生素B12缺乏盛行率高於維生素B6與葉酸。目前雖尚未有足夠證據證明長期使用維生素補充劑可以改善認知功能障礙，但減少高同半胱胺酸風險的最佳方式，就是均衡攝取各類食物以獲得足夠的葉酸、維生素B12與維生素B6。
李蕙馨營養師表示，要從食物獲得足夠的維生素，葉酸含量豐富的有動物性肝臟、菠菜、深綠色蔬菜等；而維生素B12也以動物性食物比較豐富，如乳品類、豆魚蛋肉類；至於富含維生素B6的是豆魚蛋肉類。
#維生素B12
#失智
#高同半胱胺酸
【營養補給站】
被遺忘的「同半胱胺酸」
「失智症」是塊擦去病人腦中記憶的橡皮擦，近年來許多以「失智症」作為題材的影視作品，更提醒了我們：失智症，並非老年人的專屬疾病。成大醫院營養部李蕙馨營養師指出，飲食可以幫上一些忙，除了耳熟能詳被用來預防失智症的地中海飲食、麥得飲食之外，而血中同半胱胺酸的增加，則被證明是認知功能障礙的潛在危險因子，需要特別注意。
有研究指出，同半胱胺酸濃度增加1μmol/L的中風風險會增加6-7%，增加5μmol/L的死亡風險會增加33.6%、罹患阿茲海默症的風險增加40%。
李蕙馨營養師表示，同半胱胺酸(Homocysteine)是身體的代謝產物，受遺傳、性別、年齡、飲酒、飲食與藥物治療的影響，以及經由體內多種代謝途徑調節。同半胱胺酸會產生毒性而傷害神經和血管內皮細胞，進而導致神經退化性疾病，包括阿茲海默症、帕金森氏症等，以及缺血性中風、冠狀動脈心臟病和血管性失智症等血管病變。
根據1999-2000及2005-2008的2次台灣國民營養健康調查發現：男性血中同半胱胺酸濃度平均值皆顯著高於女性，且隨著年齡增加而濃度越高；2005-2008年間的調查發現，定義為血中濃度高於15μmol/L的高同半胱胺酸血症盛行率，男性為49.2%、女性為34.9%。
李蕙馨營養師指出，葉酸、維生素B12與B6在同半胱胺酸代謝途徑中扮演不可或缺的角色，如果飲食中缺乏葉酸、維生素B12和B6，就會提高同半胱胺酸血症的機率。根據系統性文獻回顧指出，高同半胱胺酸與葉酸、B12缺乏可能與帕金森氏症患者的認知障礙有關。
2006年台灣的研究發現，素食老人血中維生素B12不足的比率為28.1%，高同半胱胺酸盛行率為30.5%；維生素B12攝取不足可能是造成素食老人同半胱胺酸濃度上升的重要因素。而2013-2016年國民營養健康狀況變遷調查發現，國人血中維生素B12缺乏盛行率高於維生素B6與葉酸。目前雖尚未有足夠證據證明長期使用維生素補充劑可以改善認知功能障礙，但減少高同半胱胺酸風險的最佳方式，就是均衡攝取各類食物以獲得足夠的葉酸、維生素B12與維生素B6。
李蕙馨營養師表示，要從食物獲得足夠的維生素，葉酸含量豐富的有動物性肝臟、菠菜、深綠色蔬菜等；而維生素B12也以動物性食物比較豐富，如乳品類、豆魚蛋肉類；至於富含維生素B6的是豆魚蛋肉類。
（本篇內容旨在提供一般醫療衛教知識，如有不適或疾病，應尋求專科醫師的診治，以免貽誤病情，並能獲最佳治療的效果。）
#成大醫院 #營養補給站 #李蕙馨 #同半胱胺酸 #認知功能障礙 #葉酸 #維生素B12 #維生素B6
江守山醫師
體外反搏治療冠狀動脈心臟病，狹心症免開刀。免用支架，不用吃一輩子抗血小板藥物，不增加出血性中風、胃出血風險。免費諮詢0912144113 分享者三個抽一個贈送健康鋪子百元提貨券。